Cáncer de colon

Aunque el cáncer de colon no tiene que ver con el corazón, si tiene mucho que ver con la prevención de enfermedades. Este artículo publicado en terra.com me pareció bastante relevante y completo.

El uso de medicamentos para dejar de fumar puede inducir disturbios mentales

El FDA (Food and Drug Administration) acaba de introducir una advertencia relacionada a los medicamentos varenicline (Chantix) y bupropion (Zyban), ambos utilizados por fumadores que intentan dejar el vicio. Estudios han demostrado que ambos medicamentos se asocian a cambios en comportamiento, hostilidad, depresión y pensamiento suicida. Desde que se aprobó en el 2006, el uso de varenicline se ha asociado a 98 suicidios y 188 atentados de suicidio. Por otro lado, bupropion se ha asociado a 14 suicidios y 17 atentados desde su aprobación en 1997. Los efectos usualmente se evidencian justo después de comenzar la terapia y desaparecen luego de suspenderla. Tanto pacientes con enfermedades mentales previas como pacientes con una salud mental normal se han visto afectados.

Ambos medicamentos resultan ser efectivos en numerosas ocasiones en pacientes que intentan dejar de fumar cigarrillo. De hecho, aproximadamente un 50% de los pacientes que utiliza varenicline (Chantix), logra dejar de fumar. Desde mi punto de vista, se me haría bien difícil recomendar alguno de estos dos medicamentos en pacientes con un historial psiquiátrico previo. Lo consideraría luego de que un psiquiatra se comprometa a colaborar activamente en el tratamiento. En personas sin un historial previo de enfermedad mental, continuaría utilizando estos medicamentos con mucho cuidado, estableciendo una línea de comunicación directa con el paciente en caso de que experimente alguno de los efectos secundarios.

El uso de cigarrillo, además de asociarse a una incidencia más alta de cáncer, también se asocia a un riesgo elevado de sufrir un ataque al corazón. Dejar de fumar es prioridad…los posibles efectos secundarios de varenicline y bupropion obviamente no pueden ser ignorados y los médicos tienen que estar bien alerta, pero su uso no debe de ser abandonado en su totalidad.

El uso de estatinas en pacientes con factores de riesgo cardiovasculares

El campo de la prevención cardiovascular se divide esencialmente en dos grandes áreas: prevención primaria y prevención secundaria. La prevención secundaria se refiere a pacientes con enfermedad coronaria establecida; el uso de estatinas (medicamentos que disminuyen el LDL o colesterol malo) en esta población de pacientes ha demostrado una y otra vez disminuir la mortalidad y el riesgo de sufrir un ataque al corazón en el futuro. El uso de estatinas en pacientes sin enfermedad coronaria establecida (prevención primaria) ha sido un tema de gran controversia.

Un meta-análisis que incluyó más de 70,000 individuos publicado recientemente en el British Medical Journal demostró un beneficio contundente asociado al uso de estatinas en pacientes con factores de riesgo cardiovasculares pero sin enfermedad coronaria establecida. La disminución en mortalidad asociada al uso de estas drogas fue de 12%, mientras que también se encontró una disminución de 30% y de 19% en el riesgo de sufrir un ataque al corazón y un derrame cerebral en el futuro respectivamente. Bien importante también, el uso de estatinas no se asoció a un riesgo elevado de desarrollar cáncer.

En mi opinión, existe evidencia científica suficiente (incluyendo el estudio JUPITER) que sugiere que el uso de estatinas es beneficioso aun cuando se utilizan en pacientes asintomáticos con factores de riesgo cardiovasculares. En cuanto al uso de estos medicamentos en la prevención secundaria de eventos cardiovasculares, todo parece indicar que mientras más alta es la dosis y más bajo es el nivel de LDL en la sangre mejor. Nos queda ahora averiguar si esto aplica también cuando usamos la estatinas en el ámbito de la prevención primaria.

Placas Vulnerables

Más de un 50% de las placas de grasa en las arterias coronarias que ocasionan un infarto al corazón son consideradas no-oclusivas (obstruyen el lumen de la arteria menos de un 70%). Esto implica que estas lesiones no se logran identificar durante una prueba de esfuerzo, la cual se utiliza frecuentemente para la evaluación de la enfermedad coronaria. Un paciente que se somete a una prueba de esfuerzo y la misma resulta ser negativa probablemente piensa que no tiene enfermedad coronaria y que su riesgo de sufrir un ataque al corazón es bajo. No necesariamente…resulta ser que ese mismo paciente podría tener una lesión menor de 70% que posea unas características particulares que hagan de la misma una más propensa a quebrarse e inducir un infarto al corazón.

Un estudio publicado esta semana en el Journal of the American College of Cardiology se enfoca en este concepto de la placa vulnerable. Las características que se creen están presentes en estas lesiones son: un contenido significativo de colesterol en la base de la placa (lipid rich core), la presencia de inflamación y células inflamatorias, una expansión de la pared arterial (positive arterial remodeling) y una capa fina que cubre la placa (thin-cap fibroatheroma). Todas estas características, excepto la presencia de inflamación, se pueden identificar mediante un CT scan especial del corazón. El estudio incluyó un total de 1059 pacientes que se sometieron a un CT scan del corazón. Un total de 45 pacientes demostró tener placas coronarias con un porcentaje significativo de colesterol en su base y una expansión de la pared arterial. De éstos, un 22% experimentó un infarto al corazón. Sólo un 0.5% de los pacientes que no poseían las características de las placas vulnerables experimentó un ataque cardiaco.

En mi opinión, la aterosclerosis es una enfermedad sistémica con manifestaciones locales. Estas manifestaciones locales, las placas vulnerables, son las que se creen ocasionan un infarto al corazón. Por lo tanto, hace sentido que se desarrollen tecnologías y que se estudie el rol de las mismas en la identificación de estas lesiones, antes de que logren ocasionar el evento. El CT scan del corazón es una de las tecnologías que prometen avanzar este campo de la Cardiología.

Es importante recalcar que aun no existe un consenso claro sobre la presencia, importancia e inclusive características de las placas coronarias vulnerables. Es un campo en plena evolución…aun cuando lleguemos a un consenso de que es una placa vulnerable, todavía habría que ponderar que hacer clínicamente si las identificamos en pacientes completamente asintomáticos. Por el momento, todo paciente que padezca de enfermedad coronaria (aunque no tenga síntomas) debe someterse a una terapia preventiva agresiva que incluya los cambios pertinentes en el estilo de vida y los medicamentos que han demostrado disminuir la mortalidad.

Motoyama S, Sarai M, Harigaya H, et al. Computed tomographic angiography characteristics of atherosclerotic plaques subsequently resulting in acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 49-57.

Heart Attack Prevention Bill

La legislatura y el senado del estado de Texas aprobaron una ley para que los planes médicos cubran los gastos de estudios utilizados en la práctica clínica de prevención cardiovascular. Tanto el CT scan del corazón para cuantificar la deposición de calcio en las arterias coronarias como el ultrasonido de la arteria carotidea serán cubiertos para pacientes con la indicación clínica adecuada. Desde hace bastante tiempo existe evidencia científica suficiente que demuestra que estos dos estudios ayudan a predecir con más certeza el riesgo de un individuo de sufrir un ataque al corazón en el futuro. En la mayoría de los estados en los Estados Unidos, al igual que en otros países del mundo, las personas que se someten a estos estudios tienen que pagarlos de su bolsillo. Los pacientes que más se benefician tanto del CT scan del corazón como del ultrasonido carotideo son aquellos que poseen un riesgo intermedio (basado en el Framingham Risk Score) para sufrir un evento coronario. Los resultados logran en muchas ocasiones detectar enfermedad cardiovascular “oculta” o sub-clínica que a su vez brinda la oportunidad de asumir una estrategia preventiva más agresiva de ser necesario. Por terapia agresiva me refiero al posible uso de aspirina, estatinas (medicamentos para disminuir el colesterol malo y aumentar el colesterol bueno) y la implementación de metas de LDL, HDL, glucosa y triglicéridos más estrictas.

En mi opinión, tanto la cuantificación de calcio coronario como el ultrasonido carotideo son exámenes sumamente útiles en pacientes asintomáticos con un riesgo cardiovascular intermedio, en especial en pacientes con un historial familiar de enfermedad cardiovascular prematura o el síndrome metabólico. La ley aprobada me parece una extensión lógica de la evidencia científica publicada. Mientras en el futuro continuemos enfocándonos en la prevención de las enfermedades cardiovasculares, seguiremos viendo acciones político-legales similares al Heart Attack Prevention Bill.

Transición

Estimados Lectores:

En este momento me encuentro en medio de una mudanza de Baltimore a Miami. Como les había comentado anteriormente, comienzo a ver pacientes en Julio primero en la clínica de prevención cardiovascular South Beach Preventive Cardiology. Por el momento estoy tomando un receso del blog hasta que logre establecer bien a mi familia en esta nueva ciudad. Ya pronto continuaré escribiendo…

Juan Jose Rivera, MD, MHS
South Beach Preventive Cardiology, PA
1691 Michigan Ave, #500
Miami Beach, FL 33139
(305) 538-3828
(305) 538-1979 fax

Tratamiento adecuado para pacientes diabéticos con enfermedad coronaria estable – estudio BARI-2D

En los últimos años, el campo de la Cardiología se ha ido alejando poco a poco de los procedimientos invasivos para tratar la enfermedad coronaria. Esto a raíz de un creciente número de estudios clínicos, como por ejemplo el estudio COURAGE, que han demostrado que en pacientes con enfermedad estable la terapia con medicamentos es tan efectiva como la revascularización (mediante el uso de “stents” o cirugía). No hace tanto tiempo atrás, pacientes con factores de riesgo, como por ejemplo diabetes, eran sometidos a un cateterismo coronario en caso de que tuviesen una prueba de esfuerzo positiva; esto a pesar de encontrarse completamente asintomáticos. Si el cateterismo demostraba un bloqueo arterial significativo, la mayoría de los doctores recomendaban tratarlo mediante el uso de “stents” o cirugía. Aunque sospecho que aun existe algo de esta mentalidad, la mentalidad agresiva no sustentada por la literatura médica, los tiempos están cambiando.

Los pacientes diabéticos, por su riesgo sumamente elevado de desarrollar enfermedad coronaria y morir a causa de un infarto al corazón, siempre han sido tratados más agresivamente con el propósito de disminuir ese riesgo. Pero en la medicina lo invasivo o agresivo, aunque parezca heroico en las películas de Hollywood, no siempre es lo mejor. De hecho, el estudio COURAGE, publicado hace algunos años atrás, demostró que en pacientes con enfermedad coronaria estable, la terapia con medicamentos es tan efectiva como la terapia invasiva. Y más segura…un sub-análisis del estudio sugiere que el mismo concepto les aplica a los pacientes con diabetes.

Los resultados del estudio BARI-2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation in Type 2 Diabetes), publicado recientemente en la revista New England Journal of Medicine, coincide con los resultados del estudio COURAGE. BARI-2D incluyó un total de 2368 individuos con diabetes y enfermedad coronaria estable los cuales fueron asignados aleatoriamente a terapia máxima con medicamentos versus revascularización (mediante “stents” o cirugía). Los participantes fueron evaluados por un periodo de 5 años. En esencia, los individuos que fueron tratados con medicamentos demostraron tener el mismo grado de mortalidad que aquellos que fueron tratados con procedimientos invasivos. Es decir, el someterse a una cirugía o un cateterismo seguido por la implantación de un “stent” si resultaba necesario no aumentó la sobrevivencia de esos individuos. Información relevante e importante de saber antes de dejar que un cirujano nos aplique la ley de la cuchilla…

Es importante recalcar que esto no aplica a pacientes con enfermedad coronaria inestable (angina inestable o un infarto al corazón); éstos se benefician de terapia invasiva lo antes posible.

The BARI 2D study group. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med. 2009; 360:2503-2515.

Artículo relacionado.